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心脏传导阻滞-医学入门

冲动在心脏传导系统的任何部位的传导均可发生减慢或阻滞。如发生在窦房结与心房之间,称窦房传导阻滞。在心房与心室之间,称房室传导阻滞。位于心房内,称房内阻滞。位于心室内熙园山院 ,称为室内阻滞。
按照传导阻滞的严重程度通常可将其分为三度。一度传导阻滞的传导时间延长,全部冲动仍能传导。二度传导阻滞分为两型:莫氏( Mobitz) Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型阻滞表现为传导时间进行性延长,直至一次冲动不能传导;Ⅱ型阻滞表现为间歇出现的传导阻滞。三度又称完全性传导阻滞,此时全部冲动不能被传导。
房室传导阻滞
房室传导阻滞又称房室阻滞,是指房室交界区脱离了生理不应期后,心房冲动传导延迟或不能传导至心室。房室阻滞可以发生在房室结、希氏束以及束支等不同的部位。
病因
正常人或运动员可发生文氏型房室阻滞(莫氏Ⅰ型),与迷走神经张力增高有关,常发生于夜间。其他导致房室阻滞的病变有:急性心肌梗死、冠状动脉痉挛、病毒性心肌炎、心内膜炎、心肌病、急性风湿热、钙化性主动脉瓣狭窄、心脏肿瘤(特别是心包间皮瘤)、先天性心血管病、原发性高血压、心脏手术、电解质紊乱、药物中毒、Lyme病(螺旋体感染、可致心肌炎)、Chagas病(原虫感染、可致心肌炎)、黏液性水肿等。Lev病(心脏纤维支架的钙化与硬化)与Lenegre病(传导系统本身的原发性硬化变性疾病)可能是成人孤立性慢性心脏传导阻滞最常见的病因。
临床表现 一度房室阻滞患者通常无症状。二度房室阻滞可引起心搏脱漏,可有心悸症状,也可无症状。三度房室阻滞的症状取决于心室率的快慢与伴随病变,症状包括疲倦、乏力、头晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭。如合并室性心律失常,患者可感到心悸不适。当一、二度房室阻滞突然进展为完全性房室阻滯,因心室率过慢导致脑缺血,患者可出现暂时性意识丧失,甚至抽搐,称为Adams-Strokes综合征,严重者可致猝死。 一度房室阻滞听诊时,因PR间期延长,第一心音强度减弱。二度Ⅰ型房室阻滞的第一心音强度逐渐减弱并有心搏脱漏。二度Ⅱ型房室阻滞亦有间歇性心搏脱漏,但第一心音强度恒定。三度房室阻滞的第一心音强度经常变化,第二心音可呈正常或反常分裂,间或听到响亮亢进的第一心音。凡遇心房与心室收缩同时发生,颈静脉出现巨大的a波(大炮波)。 心电图表现(一)一度房室阻滞 每个心房冲动都能传导至心室,但PR间期超过0.20秒(图3-3-29)。房室传导束的任何部位发生传导缓慢星际拾荒集团,均可导致PR间期延长。如QRS波形态与时限均正常,房室传导延缓部位几乎都在房室结卡通之窗,极少数在希氏束本身;QRS波呈现束支传导阻滞图形者fridae,传导延缓可能位于房室结和(或)希氏束-普肯耶系统。希氏束电图记录可协助确定部位陆妍淇。如传导延缓发生在房室结,AH间期延长;位于希氏束-普肯耶系统,HV间期延长。传导延缓亦可能同时在两处发生。偶尔房内传导延缓亦可发生PR间期延长伊恩拉什 。

(二)二度房室阻滞
通常将二度房室阻滞分为Ⅰ型和Ⅱ型(图3-3-30)。 Ⅰ型又称文氏阻滞( Wenchebachblock)。
1.二度Ⅰ型房室传导阻滞 这是最常见的二度房室阻滞类型,表现为:
①PR间期进行性延长、直至一个P波受阻不能下传心室;
②相邻RR间期进行性缩短,直至一个P波不能下传心室;
③包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。
最常见的房室传导比例为3:2和5:4。在大多数情况下,阻滞位于房室结,QRS波正常,极少数可位于希氏束下部五胡录,QRS波呈束支传导阻滞图形梁永斌微博。二度Ⅰ型房室阻滞很少发展为三度房室阻滞。
2.二度Ⅱ型房室传导阻滞 心房冲动传导突然阻滞,但PR间期恒定不变。’下传搏动的PR间期大多正常。当QRS波增宽,形态异常时,阻滞位于希氏束-普肯耶系统;若QRS波正常,阻滞可能位于房室结内。
2:1房室阻滞可能属Ⅰ型或Ⅱ型房室阻滞。QRS波正常者,可能为Ⅰ型;若同时记录到3:2阻滞悲伤恋歌下载,第二个心动周期之PR间期延长者,便可确诊为Ⅰ型阻滞。当QRS波呈束支传导阻滞图形剧毒蛇女,需作心电生理检查,始能确定阻滞部位。
(三)三度(完全性)房室阻滞

此时全部心房冲动均不能传导至心室。其特征为:
①心房与心室活动各自独立、互不相关;
②心房率快于心室率,心房冲动来自窦房结或异位心房节律(房性心动过速、扑动或颤动);
③心室起搏点通常在阻滞部位稍下方沙克斯。如位于希氏束及其近邻,心室率约40 ~60次/分,QRS波正常,心律亦较稳定;如位于室内传导系统的远端,心室率可低至40次/分以下,QRS波增宽,心室律亦常不稳定(图3-3-31)。
心电生理检查如能记录到希氏束波,有助于确定阻滞部位。如阻滞发生在房室结,心房波后无希氏束波,但每一个心室波前均有一个希氏束波。如阻滞位于希氏束远端,每一个心房波后均有希氏束波,心室波前则无希氏束波。
治疗
应针对不同的病因进行治疗。一度房室阻滞与二度型房室阻滞心室率不太慢者,无需特殊治疗。二度Ⅱ型与三度房室阻滞如心室率显著缓慢,伴有明显症状或血流动力学障碍,甚至Adams-Strokes综合征发作者,应给予起搏治疗。
阿托品(0.5~2.0mg,静脉注射)可提高房室阻滞的心率,适用于阻滞位于房室结的患者。异丙肾_上腺素(1~4μg/min静脉滴注)适用于任何部位的房室传导阻滞,但应用于急性心肌梗死时应十分慎重,因可能导致严重室性心律失常。以上药物使用超过数天林心诚,往往效果不佳且易发生严重的不良反应,仅适用于无心脏起搏条件的应急情况。 因此刘玲辉,对于症状明显、心室率缓慢者,应及早给予临时性或永久性心脏起搏治疗曹瑛。
室内传导阻滞
室内传导阻滞又称室内阻滞,是指希氏束分叉以下部位的传导阻滞。室内传导系统由三个部分组成:右束支、左前分支和左后分支,室内传导系统的病变可波及单支、双支或三支。
右束支阻滞较为常见,常发生于风湿性心脏病、高血压性心脏病、冠心病、心肌病与先天性心血管病,亦可见于大面积肺梗死、急性心肌梗死后逍遥射雕。此外血色辛亥,兰雨霖正常人亦可发生右束支阻滞。
左束支阻滞常发生于充血性心力衰竭、急性心肌梗死、急性感染、奎尼丁与普鲁卡因胺中毒、高血压性心脏病、风湿性心脏病、冠心病与梅毒性心脏病。左前分支阻滞较为常见,左后分支阻滞则较为少见。
单支、双支阻滞通常无临床症状。间可听到第一、二心音分裂。完全性三分支阻滞的临床表现与完全性房室阻滞相同。由于替代起搏点在分支以下,起搏频率更慢且不稳定言默戒,预后差阴题王。
心电图检查
(一)右束支阻滞( RBBB)
QRS时限≥0.12s。V 1~ V2导联呈rsR' ,R'波粗钝;V5、V6导联呈qRS,S波宽阔。T波与QRS主波方向相反(图3-3-32)。不完全性右束支阻滞的图形与上述相似,但QRS时限<0.12秒。
(二)左束支阻滞( LBBB)
QRS时限≥0.12秒。V5、V6导联R波宽大,顶部有切迹或粗钝,其前方无q波。V1、V2导联呈宽阔的QS波或rS波形。V5 ~V6导联T波与QRS主波方向相反(图3-3-33)固体啤酒。不完全性左束支阻滞图形与上述相似,但QRS时限<0.12秒。
(三)左前分支阻滞
额面平均QRS电轴左偏达-45°~-90°。、aVL 导联呈qR波,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS图形,QRS时限<0.12秒(图3-3-34A)。
(四)左后分支阻滞
额面平均QRS电轴右偏达+90° ~ +120°。(或+80° ~ +140°)。Ⅰ导联呈rS波,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR波,且RⅢ>RⅡ,QRS时限<0.12秒(图3-3-34B)。确立诊断前应首先排除常见的引起电轴右偏的病变,如右心室肥厚、肺气肿、侧壁心肌梗死与正常变异等。









(五)双分支阻滞与三分支阻滞
前者是指室内传导系统三分支中的任何两分支同时发生阻滞。后者是指三分支同时发生阻滞。如三分支均阻滞,则表现为完全性房室阻滞。由于阻滞分支的数量、程度、是否间歇发生等不同情况组合,可出现不同的心电图表现。最常见为右束支合并左前分支阻滞。右束支合并左后分支阻滞较罕见。当右束支阻滞与左束支阻滞两者交替出现时,双侧束支阻滞的诊断便可成立。
治疗
慢性单侧束支阻滞的患者如无症状,无需接受治疗。双分支与不完全性三分支阻滞有可能进展为完全性房室传导阻滞,但是否一定发生以及何时发生均难以预料,不必常规预防性起搏器治疗黑豹特警队。急性前壁心肌梗死发生双分支、三分支阻滞,或慢性双分支、三分支阻滞,伴有晕厥或阿斯综合征发作者,则应及早考虑心脏起搏器治疗。